Aanmeldformulier Therapieochtend

Na een telefonische screening zullen wij je vragen om onderstaand formulier in te vullen. Het formulier zal beveiligd verstuurd worden. Met de gegevens kunnen wij een patiëntdossier aanmaken. Met de voorinformatie kunnen wij ons voorbereiden op het intakegesprek. Heeft er nog geen screening plaatsgevonden, benader ons eerst per mail: contact@hannahelpt.com.

GEGEVENS

Gegevens jongere

DD dash MM dash JJJJ
Verwijzer(Vereist)

GEGEVENS VERWIJZER


U hoeft hieronder enkel de gegevens van de verwijzer in te vullen

Gegevens huisarts

Gegevens zorgverzekering

Gegevens Centrum Jeugd en Gezin

Gegevens Medisch specialist

Gegevens TandInZicht

GEGEVENS GEZIN

Gegevens ouder

Jongere leeft in een(Vereist)
MM slash DD slash JJJJ

Gegevens ouder

MM slash DD slash JJJJ

Indien van toepassing: Gegevens voogd

MM slash DD slash JJJJ

Als je jonger bent dan 18 jaar en je ouders gescheiden zijn:

Is er een omgangsregeling?
Gaan beide ouders akkoord met een behandeling bij Hanna Psychologie?(Vereist)

Graag invullen als dit van toepassing is

MM slash DD slash JJJJ
MM slash DD slash JJJJ
MM slash DD slash JJJJ

PROBLEEMINVENTARISATIE

Ik ga hiermee (jonger dan 18? Laat één van je ouders of voogden tekenen)(Vereist)

Tot slot


Informatie over de kosten van de behandeling is te vinden op hannahelpt.com. Bij trajecten zonder verwijzer stuur ik een factuur. Informeer zelf bij de zorgverzekeraar naar eventuele vergoedingen.

Een afspraak kan altijd geannuleerd of verzet worden. Overdag kan dit telefonisch of per mail; buiten kantooruren alleen per mail. Een afspraak kan kosteloos geannuleerd worden tot 48 uur van tevoren. Ik houd de gereserveerde tijd vrij in mijn agenda. Bij afzegging binnen 48 uur vóór de afspraak wordt daarom 50% van het geplande contact in rekening gebracht.

Gezien en voor akkoord (jonger dan 18? Laat één van je ouders of voogden tekenen)(Vereist)

Door dit formulier te versturen ga je akkoord met het privacyreglement en verklaar je te weten dat Hanna Psychologie zich houdt aan de beroepscode en de klachtenregeling. Bovenstaande gegevens worden verwerkt voor het aanmaken van een dossier. Het dossier wordt na afsluiting van de behandeling 15 jaar bewaard en wordt nadien automatisch vernietigd.

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst en zorgovereenkomst.

Max. bestandsgrootte: 256 MB.

Wanneer de zorg wordt vergoed vanuit TandInZicht, dan zal de afsluitbrief worden toegevoegd aan het patientendossier van TandInZicht. Zo nodig overleg ik met de verwijzer. Deze informatie- uitwisseling is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim. De verwijzer wordt na afloop schriftelijk geïnformeerd over de duur van het behandeltraject.