Na een telefonische screening zullen wij je vragen om onderstaand formulier in te vullen. Het formulier zal beveiligd verstuurd worden. Met de gegevens kunnen wij een patiëntdossier aanmaken. Met de voorinformatie kunnen wij ons voorbereiden op het intakegesprek. Heeft er nog geen screening plaatsgevonden, benader ons eerst per mail: contact@hannahelpt.com.
U hoeft hieronder enkel de gegevens van de verwijzer in te vullen
Informatie over de kosten van de behandeling is te vinden op hannahelpt.com. Bij trajecten zonder verwijzer wordt maandelijks een factuur gestuurd. Informeer zelf bij de zorgverzekeraar naar eventuele vergoedingen. Een afspraak kan altijd geannuleerd of verzet worden. Stuur hierover een app of mail naar de betreffende behandelaar.; buiten kantooruren alleen per mail. Een afspraak kan kosteloos geannuleerd worden tot 48 uur van tevoren. Wij houden de gereserveerde tijd vrij in mijn agenda. Bij afzegging binnen 48 uur vóór de afspraak wordt daarom 50% van het geplande contact in rekening gebracht.
Hanna Psychologie mag met derden anoniem informatie uitwisselen over jouw vraagstuk om als zorgverleners met en van elkaar te leren.
Door dit formulier te versturen ga je akkoord met het privacyreglement en verklaar je te weten dat Hanna Psychologie zich houdt aan de beroepscode en de klachtenregeling. Bovenstaande gegevens worden verwerkt voor het aanmaken van een dossier. Het dossier wordt na afsluiting van de behandeling 15 jaar bewaard en wordt nadien automatisch vernietigd. Bedankt voor het invullen van de vragenlijst en zorgovereenkomst.
Zo nodig overleg ik met de verwijzer. Deze informatie- uitwisseling is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim. De verwijzer wordt na afloop schriftelijk geïnformeerd over de duur van het behandeltraject.